事業所健診 団体申込み担当者氏名必須 事業所名必須 e-mail必須 e-mail（確認）必須 電話番号 - - 受診希望時期 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 いつでも良い 実施希望時間帯 選択してください 午前9時頃 午後3時～5時頃 午後5時～7時頃 いつでも良い 受診合計人数必須 ※およその人数で構いません。 お支払い方法必須 受診者個人が当日に窓口で支払い 事業所が総額を窓口で支払い（オプション分は受診者個人が窓口で支払い） 事業所が総額を銀行振込で支払い（オプション分は受診者個人が窓口で支払い） 事業所がオプションを含む全額を窓口で支払い 事業所がオプションを含む全額を銀行振込で支払い その他（下記の空欄にご記載下さい） 請求書の授受方法必須 請求書は不要 郵送 e-mail送信 e-mail送信の後に郵送 領収書の宛名必須 受診者個人名 事業所名 健診結果の授受方法必須 当院窓口 郵送 締切日の有無 備考 連絡は電子メールで行います。受信拒否設定をしている方は「@takaishi.org」を受信可能にしてください。
