健康診断 団体申込み担当者氏名必須 事業所名必須 e-mail必須 e-mail（確認）必須 電話番号 - - 受診希望時期 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 いつでも良い 実施希望時間帯 選択してください （平日）午前9時頃 （平日）午後3時～5時頃 （平日）午後5時～7時頃 （土曜日）午前 （土曜日）午後 いつでも良い 健診内容と人数 Aコース 一般健診【34歳以下、36～39歳】 人 Bコース 一般健診【35歳、40歳以上】 人 Cコース 雇入れ時（就職時）【全年齢共通】 人 Dコース 特定業務従事者（深夜業、有害物等）健診【34歳以下、36～39歳】 人 Eコース 特定業務従事者（深夜業、有害物等）健診【35歳、40歳以上】 人 その他 （備考欄にご記載ください） 人 コースの詳細はこちらをご参照ください。 同一日に割り当てて良い最大の人数 選択してください 1人まで 2人まで 3人まで 4人以上でも可 お支払い方法必須 受診者個人が当日に窓口で支払い 事業所が総額を窓口で支払い（オプション分は受診者個人が窓口で支払い） 事業所が総額を銀行振込で支払い（オプション分は受診者個人が窓口で支払い） 事業所がオプションを含む全額を窓口で支払い 事業所がオプションを含む全額を銀行振込で支払い その他（下記の空欄にご記載下さい） 請求書の授受方法必須 請求書は不要 郵送 e-mail送信 FAX送信 e-mail送信の後に健診結果とともに交付 FAX送信の後に健診結果とともに交付 領収書の宛名必須 受診者個人名 事業所名 健診結果の授受方法必須 当院窓口 郵送（送料200円） 締切日の有無 備考 連絡は電子メールで行います。受信拒否設定をしている方は「@takaishi.org」を受信可能にしてください。
