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訪問診療依頼申し込みフォーム(インテークシート)



医療・介護関係の方々が訪問診療を希望される患者(利用者)の方々をご紹介頂く際にご入力ください。
事前の電話での連絡・相談などは不要です。
内容を確認後、当院よりご連絡いたします。
患者本人について
  • 氏名必須
  • 氏名フリガナ必須
  • 性別必須
  • 年齢
  • 生年月日必須
  • 現在の状況
  • 介護保険
  • 障害者手帳
  • 高齢者自立度
  • 認知症自立度
  • 起居
  • 保清
  • 排泄
  • 食事
  • 移動
予定訪問先について
  • 住所必須
  • 施設名(施設の場合)
家族・主介護者について
  • 氏名
  • 続柄
  • 電話番号
    - -
  • 住所

介護・福祉支援に関することについて
  • 居宅支援事業所名
  • ケアマネジャー氏名
  • 現在受けているサービス




疾患・病状について
  • 主病名
  • 併存病名
  • 現在の医療機関名
  • 該当する医療行為・器具

  • 現在の問題点

その他の確認事項
  • 訪問診療依頼に
    至ったきっかけ

  • 本人・家族の
    希望等特記事項
  • 添付ファイル
    × × × ×
    (紹介状、アセスメントシートなどがある場合のみで構いません。)
当フォームの入力者について
  • 氏名必須
  • 所属病院・事業所名等必須
  • 職種
  • 電話番号必須
    - -
  • FAX番号
    - -
  • e-mail
以下は、悪性腫瘍のターミナル期、および、ターミナルケアに該当する患者のみ記入してください。
告知欄は、該当する人物に告知を行っている場合は、✔ をつけてください。
疾患・病状
  • 病名

  • 予想される余命

  • 病状の進行

  • 急変時の対応について